Zuzahlung und Befreiung: was Sie wirklich selbst zahlen

Wenn Ihre Krankenkasse das Elektromobil als Hilfsmittel bewilligt, beträgt Ihre gesetzliche Zuzahlung 10 Euro. Nicht 10 Prozent von 3.000 Euro, sondern 10 Euro. § 61 Satz 1 SGB V setzt die Zuzahlung auf 10 vom Hundert des Abgabepreises fest, mindestens 5 und höchstens 10 Euro. Bei allem, was mehr als 100 Euro kostet, greift also der Höchstbetrag.

Teuer wird es an einer anderen Stelle, und die wird regelmäßig mit der Zuzahlung verwechselt: bei den Mehrkosten. Dieser Artikel trennt die beiden und zeigt, wie Sie aus der Zuzahlung ganz herauskommen.

Die Zuzahlung ist ein fester Betrag, kein Anteil

§ 33 Absatz 8 SGB V sagt: Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel die Zuzahlung nach § 61 Satz 1. Daraus folgt:

• Für Versicherte unter 18 Jahren fällt keine Zuzahlung an.
• Die Zuzahlung entsteht je Hilfsmittel, nicht je Monat und nicht je Rechnung.
• Sie ist nie höher als die Kosten des Mittels selbst.
• Wer von der Zuzahlung befreit ist, zahlt auch diese 10 Euro nicht.

Bei einer Reparatur oder einem Batteriewechsel zulasten der Kasse handhaben die Kassen die Frage unterschiedlich, ob erneut eine Zuzahlung fällig wird. Auch bei einem leihweise überlassenen Fahrzeug — § 33 Absatz 5 SGB V erlaubt der Kasse ausdrücklich, Hilfsmittel leihweise zu überlassen — lohnt die Frage, weil das Gesetz an die Abgabe anknüpft und nicht an das Eigentum. Fragen Sie vor der Versorgung bei Ihrer Kasse nach und lassen Sie sich die Antwort schriftlich geben.

Mehrkosten sind keine Zuzahlung

Die Beträge, über die Betroffene klagen, sind fast immer Mehrkosten. § 33 Absatz 1 SGB V: Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen.

Das Maß des Notwendigen bestimmt sich nach Ihrem Bedarf, nicht nach Ihrem Wunsch. Ein zweiter Akku für längere Ausflüge, eine Vollverkleidung, ein besonders komfortabler Sitz oder ein Modell, das schneller fährt als für den Ausgleich der Gehbehinderung nötig — das alles kann Mehrkosten auslösen. Die Kasse übernimmt nach § 33 Absatz 7 SGB V die vertraglich vereinbarten Preise; was darüber liegt, zahlen Sie.

Zwei Dinge sollten Sie deshalb wissen, bevor Sie unterschreiben:

1. Lassen Sie sich vom Leistungserbringer schriftlich aufschlüsseln, welcher Teil des Preises Kassenleistung ist und welcher Teil Mehrkosten sind. Eine Unterschrift unter eine pauschale Mehrkostenvereinbarung ohne diese Aufschlüsselung sollten Sie nicht leisten.
2. Mehrkosten sind keine Zuzahlungen im Sinne des § 61 SGB V. Sie zählen deshalb nach dem Wortlaut des § 62 SGB V nicht auf die Belastungsgrenze mit. Fragen Sie im Zweifel bei Ihrer Kasse nach, wie sie den einzelnen Posten einordnet.

Was die Kasse überhaupt bewilligen muss und woran sich das entscheidet, steht in Der Antrag bei der Krankenkasse und in Das Hilfsmittelverzeichnis verstehen.

Die Belastungsgrenze: 2 Prozent, bei chronisch Kranken 1 Prozent

§ 62 Absatz 1 SGB V begrenzt, was Sie in einem Kalenderjahr insgesamt an Zuzahlungen leisten müssen:

• 2 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt — der Regelfall.
• 1 Prozent für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind.

Was eine schwerwiegende chronische Krankheit ist, legt der Gemeinsame Bundesausschuss fest; das Gesetz verweist dafür ausdrücklich auf dessen Richtlinie. Ob Sie darunterfallen, entscheidet nicht Ihr Gefühl, sondern eine ärztliche Bescheinigung. Die Dauerhaftigkeit der Behandlung ist jährlich nachzuweisen. Lassen Sie sich die Bescheinigung beim nächsten Arztbesuch ausstellen — sie halbiert Ihre Grenze.

Gezählt werden alle Zuzahlungen des Jahres, nicht nur die für das Hilfsmittel: Arzneimittel, Heilmittel, Krankenhaus, Fahrkosten, Hilfsmittel. Deshalb ist die Zuzahlung für das Elektromobil in vielen Haushalten der Posten, der die Grenze erreicht.

Wie die Kasse Ihr Einkommen rechnet

§ 62 Absatz 2 SGB V rechnet die Einnahmen und die Zuzahlungen der Menschen zusammen, die in einem Haushalt leben: Versicherte, Ehegatte oder Lebenspartner und die minderjährigen oder familienversicherten Kinder. Von den zusammengerechneten Bruttoeinnahmen werden Freibeträge abgezogen:

• für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen 15 vom Hundert der jährlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV,
• für jeden weiteren Angehörigen 10 vom Hundert dieser Bezugsgröße,
• für jedes Kind der Betrag, der sich aus den Freibeträgen nach § 32 Absatz 6 Satz 1 und 2 des Einkommensteuergesetzes ergibt.

Die Bezugsgröße wird jedes Jahr neu festgesetzt. Wir nennen hier bewusst keine Euro-Beträge, weil sie im Jahr Ihres Antrags andere sind. Ihre Kasse rechnet Ihnen die Grenze auf Anfrage aus — verlangen Sie die Rechnung schriftlich, dann können Sie sie nachvollziehen.

Wenn Sie Grundsicherung oder Hilfe zum Lebensunterhalt erhalten

Dann gilt eine Besonderheit: Nach § 62 Absatz 2 SGB V ist als Bruttoeinnahme für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelsatz der Regelbedarfsstufe 1 maßgeblich. Die Belastungsgrenze liegt dadurch sehr niedrig, und sie ist häufig schon mit wenigen Zuzahlungen erreicht. Genau in diesen Fällen bleibt die Befreiung am häufigsten unbeantragt.

Die Befreiung müssen Sie in die Hand nehmen

Die Kasse rechnet Ihre Zuzahlungen nicht von allein zusammen. Sie sieht nur, was über sie abgerechnet wurde, und auch das nicht immer vollständig. Der Weg ist deshalb immer derselbe:

1. Sammeln Sie jeden Zuzahlungsbeleg des Jahres. § 61 Satz 5 SGB V verlangt, dass Zuzahlungen quittiert werden — bestehen Sie auf der Quittung, auch in der Apotheke.
2. Beantragen Sie bei Ihrer Kasse die Befreiung und legen Sie die Belege bei.
3. Ist die Grenze erreicht, hat die Kasse nach § 62 Absatz 1 und 3 SGB V eine Bescheinigung zu erteilen. Für den Rest des Kalenderjahres zahlen Sie dann nichts mehr.

Viele Kassen bieten außerdem an, den Betrag bis zur Belastungsgrenze zu Jahresbeginn im Voraus zu zahlen und sofort die Bescheinigung für das ganze Jahr zu erhalten. Das ist keine gesetzliche Pflicht der Kasse, sondern Praxis — fragen Sie, ob Ihre es anbietet. Wer weiß, dass er die Grenze ohnehin erreicht, spart sich damit das Sammeln.

Alte Belege sind nicht automatisch verloren

Wer erst im Dezember merkt, dass er zu viel gezahlt hat, oder Belege aus dem Vorjahr findet, sollte nachrechnen und die Erstattung beantragen. Für Ansprüche auf Sozialleistungen gilt nach § 45 Absatz 1 SGB I eine Verjährung von vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem sie entstanden sind. Wie Ihre Kasse eine rückwirkende Erstattung im Einzelfall behandelt, ist damit nicht gesagt — fragen Sie danach, und wenn die Kasse ablehnt, lesen Sie Widerspruch gegen die Krankenkasse.

Was neben Zuzahlung und Mehrkosten noch auf Sie zukommt — Strom, Reifen, Batterien, Unterstellplatz —, steht in Kosten im Überblick.

Was Sie jetzt tun können

1. Legen Sie eine Mappe an und heften Sie jede Zuzahlungsquittung des laufenden Jahres ab, auch die über 5 Euro aus der Apotheke.
2. Fragen Sie Ihre Kasse schriftlich nach Ihrer persönlichen Belastungsgrenze für dieses Jahr und lassen Sie sich die Rechnung zeigen.
3. Klären Sie mit der Arztpraxis, ob eine Bescheinigung über eine schwerwiegende chronische Erkrankung in Dauerbehandlung ausgestellt werden kann. Sie halbiert die Grenze auf 1 Prozent.
4. Verlangen Sie vom Leistungserbringer eine schriftliche Aufteilung in Kassenleistung und Mehrkosten, bevor Sie etwas unterschreiben.
5. Fragen Sie, ob Ihre Kasse die Vorauszahlung bis zur Belastungsgrenze anbietet — dann haben Sie die Befreiung für das ganze Jahr in der Hand.