Pflegegrad und Elektromobil: zwei Töpfe, die oft verwechselt werden

Der häufigste Irrtum steckt schon in der Frage: "Ich habe Pflegegrad 3, bekomme ich jetzt ein Elektromobil?" Der Pflegegrad entscheidet das nicht. Ein Elektromobil ist ein Hilfsmittel der Krankenkasse nach § 33 SGB V. Es ist kein Pflegehilfsmittel der Pflegekasse nach § 40 SGB XI. Das sind zwei getrennte Leistungen aus zwei verschiedenen Gesetzbüchern, mit zwei verschiedenen Begründungen. Wer im falschen Topf sucht, bekommt eine Ablehnung, die über den eigentlichen Anspruch nichts aussagt. Was im richtigen Topf verlangt wird, steht in Wer bekommt ein Elektromobil von der Krankenkasse?.

Topf eins: Hilfsmittel, Krankenkasse, § 33 SGB V

§ 33 Absatz 1 Satz 1 SGB V gibt Versicherten Anspruch auf Versorgung mit "orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen". Der letzte dieser drei Fälle ist der für ein Elektromobil entscheidende: der Behinderungsausgleich.

Die Hilfsmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses fasst dasselbe in § 3 Absatz 1 Nummer 3 so, dass es darum geht, "eine Behinderung bei der Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens auszugleichen". Der Antrag muss also nicht erklären, wie pflegebedürftig jemand ist, sondern welchen Weg er ohne das Fahrzeug nicht mehr schafft.

Elektromobile stehen auch im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V, und zwar in der Produktgruppe 18 "Kranken-/ Behindertenfahrzeuge". Die Produktuntergruppe heißt 18.51.05 "Elektromobile" und unterscheidet dreirädrige, vierrädrige, verstärkte und zerlegbare Ausführungen. Elektrorollstühle sind davon getrennt geführt. Mehr dazu in einem eigenen Artikel über das Hilfsmittelverzeichnis.

Topf zwei: Pflegehilfsmittel, Pflegekasse, § 40 SGB XI

§ 40 Absatz 1 Satz 1 SGB XI gibt Pflegebedürftigen Anspruch auf Pflegehilfsmittel, "die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen". Der entscheidende Halbsatz steht am Ende derselben Vorschrift: "soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind."

Das ist die Abgrenzung im Gesetz selbst. Die Pflegekasse zahlt nur das, wofür die Krankenkasse nicht zuständig ist. Und weil ein Elektromobil einen Behinderungsausgleich leistet, ist im Regelfall die Krankenkasse zuständig.

Was tatsächlich aus dem Pflegetopf kommt, ist etwas anderes:

• Pflegehilfsmittel zum Verbrauch, also etwa Einmalhandschuhe oder Desinfektionsmittel. Dafür dürfen die Aufwendungen der Pflegekasse nach § 40 Absatz 2 Satz 1 SGB XI monatlich 42 Euro nicht übersteigen.
• Technische Pflegehilfsmittel wie ein Pflegebett. Diese sollen nach § 40 Absatz 3 Satz 1 SGB XI "in allen geeigneten Fällen vorrangig leihweise" überlassen werden.
• Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfelds, also zum Beispiel eine Rampe oder eine verbreiterte Tür. Diese Zuschüsse dürfen nach § 40 Absatz 4 Satz 2 SGB XI 4.180 Euro je Maßnahme nicht übersteigen. Es handelt sich dabei um eine Kann-Leistung, keinen festen Anspruch.

Der dritte Punkt ist für Elektromobil-Fahrer der wichtigste am ganzen Pflegetopf: Das Fahrzeug selbst kommt aus der Krankenversicherung, die Rampe zur Haustür kann aus der Pflegeversicherung kommen.

Warum der Pflegegrad trotzdem im Antrag vorkommt

Die fünf Pflegegrade ergeben sich aus § 15 SGB XI. Für den Anspruch nach § 33 SGB V sind sie keine Voraussetzung. Man kann ein Elektromobil ohne jeden Pflegegrad bewilligt bekommen, und man kann es mit Pflegegrad 4 abgelehnt bekommen, wenn die Mobilitätseinschränkung nicht dargelegt ist.

Trotzdem hilft ein Pflegegrad an einer Stelle: Nach § 40 Absatz 6 SGB XI kann eine Pflegefachperson die Versorgung empfehlen. Liegt eine solche Empfehlung vor, die höchstens zwei Wochen alt sein darf, wird die Erforderlichkeit vermutet, und nach Satz 4 dieser Vorschrift bedarf es dann keiner vertragsärztlichen Verordnung nach § 33 Absatz 5a SGB V.

Sie müssen nicht raten, bei welcher Kasse Sie beantragen

Das ist der Teil, den kaum jemand kennt. § 40 Absatz 5 Satz 1 SGB XI bestimmt für Hilfsmittel, die sowohl den Zwecken des SGB V als auch denen der Pflegeversicherung dienen können: Der Leistungsträger, bei dem die Leistung beantragt wird, prüft, ob ein Anspruch gegen die Kranken- oder gegen die Pflegekasse besteht, und entscheidet darüber. Sie werden also nicht zwischen zwei Kassen hin- und hergeschickt.

Zwei Einschränkungen gehören dazu: Diese Regel gilt nach § 40 Absatz 5 Satz 8 SGB XI nicht für vollstationär Pflegebedürftige. Und sie ändert nichts daran, dass der Antrag selbst begründet sein muss.

Was Sie zahlen, wenn es bewilligt ist

Bei einem Hilfsmittel der Krankenkasse gilt § 33 Absatz 8 Satz 1 SGB V in Verbindung mit § 61 Satz 1 SGB V: zehn vom Hundert des Abgabepreises, mindestens fünf und höchstens zehn Euro. Bei einem Elektromobil läuft das praktisch immer auf zehn Euro hinaus. Bei Pflegehilfsmitteln der Pflegekasse sind es nach § 40 Absatz 3 Satz 4 SGB XI zehn vom Hundert, höchstens jedoch 25 Euro je Pflegehilfsmittel.

Wer die Belastungsgrenze nach § 62 Absatz 1 SGB V erreicht, zahlt im Rest des Kalenderjahres nichts mehr. Sie beträgt zwei vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, bei chronisch Kranken in Dauerbehandlung ein vom Hundert. Die Einzelheiten stehen in einem eigenen Artikel über Zuzahlung und Befreiung.

Rechnen Sie außerdem damit, dass Sie das Fahrzeug nicht geschenkt bekommen: Nach § 33 Absatz 5 SGB V kann die Krankenkasse Hilfsmittel auch leihweise überlassen. Es bleibt dann Eigentum der Kasse und geht bei Wegfall des Bedarfs zurück. Wer ein bestimmtes Modell will, das über das Notwendige hinausgeht, trägt die Mehrkosten nach § 33 Absatz 1 Satz 9 SGB V selbst. Manche entscheiden sich deshalb bewusst für einen Kauf aus eigener Tasche und sehen sich die Angebote gebrauchter Fahrzeuge an.

Wenn es zu lange dauert oder abgelehnt wird

Bei den Fristen ist die Rechtslage nicht so eindeutig, wie es in vielen Ratgebern klingt. § 13 Absatz 3a SGB V nennt drei Wochen, und fünf Wochen, wenn eine gutachtliche Stellungnahme eingeholt wird; läuft die Frist ohne begründete Mitteilung ab, gilt die Leistung als genehmigt. Satz 9 derselben Vorschrift nimmt Leistungen zur medizinischen Rehabilitation davon aber aus, und Hilfsmittel sind in § 42 Absatz 2 Nummer 6 SGB IX ausdrücklich als solche Leistungen genannt. Dann gilt die Zwei-Monats-Frist des § 18 SGB IX. Welche der beiden Fristen Ihre Kasse auf Ihren Antrag anwendet, sollten Sie im Zweifel dort ausdrücklich erfragen und sich die Antwort schriftlich geben lassen. Für Anträge bei der Pflegekasse gilt § 40 Absatz 7 SGB XI mit eigenen Fristen und einer eigenen Genehmigungsfiktion.

Gegen einen ablehnenden Bescheid können Sie nach § 84 Absatz 1 Satz 1 SGG innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch einlegen. Fehlt in dem Bescheid die Rechtsbehelfsbelehrung oder ist sie falsch, verlängert § 66 Absatz 2 SGG die Frist auf ein Jahr. Wie ein Widerspruch aufgebaut sein sollte, steht im Artikel über den Widerspruch bei der Krankenkasse.

Was Sie jetzt tun können

1. Stellen Sie den Antrag bei der Krankenkasse, nicht bei der Pflegekasse, und formulieren Sie ihn als Behinderungsausgleich nach § 33 Absatz 1 SGB V.
2. Schreiben Sie in die Begründung konkrete Wege, die ohne Fahrzeug nicht mehr möglich sind, nicht Diagnosen. Die Hilfsmittel-Richtlinie sagt in § 6 Absatz 3, dass sich die Indikation nicht allein aus der Diagnose ergibt.
3. Fragen Sie in der Arztpraxis nach einer Verordnung und, wenn ein Pflegedienst im Haus ist, zusätzlich nach einer Empfehlung der Pflegefachperson nach § 40 Absatz 6 SGB XI.
4. Prüfen Sie getrennt davon, ob eine Rampe oder eine Türverbreiterung als wohnumfeldverbessernde Maßnahme nach § 40 Absatz 4 SGB XI in Frage kommt. Das ist ein eigener Antrag bei der Pflegekasse.
5. Notieren Sie das Datum, an dem der Antrag bei der Kasse eingegangen ist, und fragen Sie dort nach, welche Entscheidungsfrist sie auf Ihren Fall anwendet.

Wie der Antrag Schritt für Schritt abläuft, steht im Artikel über den Antrag bei der Krankenkasse.