Elektromobil bei der Krankenkasse beantragen: Weg, Unterlagen, Fristen

Die Krankenkasse zahlt ein Elektromobil, wenn es im Einzelfall erforderlich ist, um eine Behinderung auszugleichen. So steht es in § 33 Absatz 1 Satz 1 SGB V. Entschieden wird das nicht beim Arzt und nicht im Sanitätshaus, sondern bei der Kasse. Und der wichtigste Termin des ganzen Verfahrens ist der Tag, an dem Ihr Antrag dort eingeht. Von diesem Tag an läuft eine Frist, und wenn die Kasse sie reißt, ändert das Ihre Lage.

Was die Kasse schuldet und was nicht

Dieser Artikel handelt vom WEG. Ob Sie die Voraussetzungen überhaupt erfüllen - und was die Sechsmonatsgrenze und der Begriff der Grundbedürfnisse bedeuten - steht in Wer bekommt ein Elektromobil von der Krankenkasse?.

Der Anspruch aus § 33 Absatz 1 Satz 1 SGB V gilt für Hilfsmittel, die eine Behinderung ausgleichen. Ausgenommen sind Dinge, die als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind. Ein Elektromobil ist keiner, es steht im Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbandes.

Wichtig ist, was sonst noch im Anspruch steckt. § 33 Absatz 1 Satz 5 SGB V nennt ausdrücklich auch die notwendige Änderung, die Instandsetzung, die Ersatzbeschaffung, die Ausbildung im Gebrauch und, soweit zum Schutz vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die Wartungen und technischen Kontrollen. Sie beantragen also nicht nur ein Fahrzeug, sondern eine Versorgung.

Drei weitere Punkte gehören zur Erwartung:

• Die Kasse darf das Fahrzeug auch leihweise überlassen, § 33 Absatz 5 SGB V. Ein Wiedereinsatzgerät ist der Normalfall, kein Affront. Die Untergruppe 18.51.05 des Hilfsmittelverzeichnisses schreibt sogar vor, dass die Produkte für den Wiedereinsatz geeignet sein müssen.
• Sie zahlen eine Zuzahlung: 10 Prozent des Abgabepreises, mindestens 5 und höchstens 10 Euro, § 33 Absatz 8 SGB V in Verbindung mit § 61 Satz 1 SGB V. Wann Sie davon befreit sind, steht in Zuzahlung und Befreiung.
• Wählen Sie ein Gerät, das über das Notwendige hinausgeht, tragen Sie die Mehrkosten und die dadurch bedingten höheren Folgekosten selbst. Das ist der letzte Satz von § 33 Absatz 1 SGB V.

Einen bundesweit festen Betrag gibt es für Elektromobile nicht. Die Kasse übernimmt nach § 33 Absatz 7 SGB V die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

Warum das Rezept noch kein Antrag ist

Viele Verfahren stocken an dieser Stelle: Die Verordnung geht ins Sanitätshaus, und danach wartet der Versicherte auf einen Bescheid, dessen Frist noch gar nicht läuft.

Eine vertragsärztliche Verordnung ist nach § 33 Absatz 5a Satz 1 SGB V nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist. Die Kassen dürfen eine Verordnung zusätzlich verlangen, wenn sie auf die Genehmigung verzichtet haben. Praktisch bekommen Sie eine Verordnung, und praktisch ist sie auch gut, weil sie die medizinische Begründung liefert. Nur ist sie nicht der Antrag.

Was der Arzt aufschreiben soll, regelt § 7 der Hilfsmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses: unter Nennung der Diagnose und des Datums die Bezeichnung des Hilfsmittels nach dem Hilfsmittelverzeichnis, die Anzahl und, wo nötig, Hinweise auf Zweckbestimmung, Funktionalität und Abmessungen sowie auf die Versorgungsziele. Nach § 7 Absatz 3 genügt die Produktart oder die siebenstellige Positionsnummer; das Einzelprodukt wählt in der Regel der Leistungserbringer aus.

Schreiben Sie daneben selbst einen kurzen Antrag an Ihre Kasse. Drei Sätze reichen: was Sie beantragen, seit wann Sie es brauchen, welche Unterlagen beiliegen. Schicken Sie ihn so, dass Sie den Eingang belegen können. Dieses Datum ist später Ihr wichtigstes Beweisstück.

Was der Kostenvoranschlag leistet

Den Kostenvoranschlag erstellt der Leistungserbringer, nicht Sie. Sie können sich nach § 33 Absatz 6 SGB V jeden Leistungserbringer aussuchen, der Vertragspartner Ihrer Kasse ist. Ärzte und Kassen dürfen Verordnungen nicht bestimmten Anbietern zuweisen und Sie nicht beeinflussen, wo Sie sie einlösen.

Bitten Sie das Sanitätshaus um zwei Dinge: eine Kopie des Kostenvoranschlags und das Datum, an dem er zur Kasse gegangen ist. Das Hilfsmittelverzeichnis verlangt vom Leistungserbringer ohnehin, dass er im Sinne des Sachleistungsprinzips berät und eine hinreichende Auswahl mehrkostenfreier Hilfsmittel anbietet, die für den Versorgungsfall geeignet sind, und dass er dokumentiert, welchen Mehrnutzen ein teureres Gerät hätte. Fragen Sie danach, bevor Sie etwas unterschreiben.

Welche Frist bei Ihrer Kasse läuft

Hier gibt es zwei Wege, und das ist keine Spitzfindigkeit, sondern der Grund, warum Auskünfte sich widersprechen.

Der eine Weg ist § 13 Absatz 3a SGB V. Danach hat die Kasse innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang zu entscheiden, und innerhalb von fünf Wochen, wenn sie eine gutachtliche Stellungnahme einholt, insbesondere des Medizinischen Dienstes. Der Medizinische Dienst nimmt dabei innerhalb von drei Wochen Stellung. Hält die Kasse die Frist nicht ein, muss sie Ihnen das nach Satz 5 rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mitteilen und die Gründe darlegen. Bleibt diese Mitteilung aus, gilt die Leistung nach Satz 6 nach Ablauf der Frist als genehmigt.

Der andere Weg steht im letzten Satz derselben Vorschrift: Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 SGB IX. Und Hilfsmittel sind nach § 42 Absatz 2 Nummer 6 SGB IX solche Leistungen. Dann gilt § 18 SGB IX: zwei Monate ab Antragseingang, verlängerbar nur in den dort genannten Schritten und nur mit einer begründeten Mitteilung, die auf den Tag genau sagt, bis wann entschieden wird. Fehlt die Mitteilung, gilt die Leistung auch hier als genehmigt.

Welcher der beiden Wege für ein Elektromobil gilt, beurteilen Kassen und Gerichte nicht einheitlich. Lösen Sie das nicht durch Raten, sondern durch eine Frage: Schreiben Sie der Kasse, an welchem Tag Ihr Antrag eingegangen ist und bis wann sie nach ihrer eigenen Auffassung entscheiden wird. Die Antwort haben Sie dann schriftlich.

Was die Genehmigungsfiktion wirklich wert ist

Das ist der Punkt, an dem viele Ratgeber zu viel versprechen. Das Bundessozialgericht hat am 26. Mai 2020 entschieden (B 1 KR 9/18 R): Eine fingierte Genehmigung nach § 13 Absatz 3a Satz 6 SGB V begründet keinen eigenständigen Sachleistungsanspruch. Sie vermittelt dem Versicherten nur eine vorläufige Rechtsposition, die es ihm erlaubt, sich die Leistung selbst zu beschaffen, und die es der Kasse danach verbietet, die Kostenerstattung mit dem Argument abzulehnen, ein Anspruch habe von vornherein nicht bestanden.

Im Klartext: Nach Fristablauf können Sie nicht auf Lieferung klagen. Sie können sich das Gerät selbst kaufen und dann die Kosten verlangen. § 18 Absatz 5 SGB IX zieht dafür noch eine Grenze: Die Erstattungspflicht besteht nicht, wenn kein Anspruch bestanden hätte und Sie das wussten oder grob fahrlässig nicht wussten.

Deshalb ist der nüchterne Rat: Warten Sie nicht stillschweigend die Frist ab, und kaufen Sie nicht allein im Vertrauen auf die Fiktion ein teures Gerät. Lassen Sie sich vorher bei einer unabhängigen Beratungsstelle oder einem Sozialverband sagen, wie Ihr Fall steht.

Was die Kasse prüfen darf

Nach § 33 Absatz 5b SGB V muss die Kasse Ihren Antrag mit eigenem, weisungsgebundenem Personal prüfen. Sie kann in geeigneten Fällen den Medizinischen Dienst nach § 275 Absatz 3 Nummer 1 SGB V prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Eine Beauftragung Dritter ist ausdrücklich nicht zulässig. Und der Medizinische Dienst hat Sie dabei zu beraten, nicht nur zu bewerten.

Ein Hinweis zur Geschwindigkeit: Die Qualitätsanforderungen der Produktuntergruppe 18.51.05 des Hilfsmittelverzeichnisses verlangen eine Begrenzung der maximalen Geschwindigkeit auf 6 km/h. Schnellere Fahrzeuge sind dort also nicht gelistet. Ob eine Kasse trotzdem zahlt, handhaben die Kassen unterschiedlich – fragen Sie das vor dem Antrag.

Was Sie jetzt tun können

1. Vereinbaren Sie den Arzttermin und nehmen Sie die Punkte aus § 7 der Hilfsmittel-Richtlinie mit: Diagnose, Bezeichnung nach dem Hilfsmittelverzeichnis, Versorgungsziel, welche Wege Sie ohne das Fahrzeug nicht mehr schaffen. Mehr dazu unter Die ärztliche Verordnung.
2. Schicken Sie zusätzlich einen eigenen, kurzen Antrag an die Kasse und sichern Sie den Nachweis über den Eingang.
3. Lassen Sie sich vom Sanitätshaus den Kostenvoranschlag in Kopie geben, mit dem Datum der Absendung, und fragen Sie nach den mehrkostenfreien Alternativen.
4. Notieren Sie den Eingangstag und tragen Sie sich die Marken bei drei Wochen, fünf Wochen und zwei Monaten in den Kalender. Kommt bis dahin keine begründete Mitteilung, fragen Sie schriftlich nach.
5. Kommt eine Ablehnung, haben Sie einen Monat. Lesen Sie vorher Widerspruch gegen die Ablehnung und, für die Nummern auf dem Papier, Das Hilfsmittelverzeichnis lesen.