Die ärztliche Verordnung: Was auf dem Rezept stehen muss

Ein Rezept vom Arzt ist keine Bewilligung. Es ist die medizinische Begründung, mit der die Krankenkasse anschließend prüft, ob sie zahlt. Entschieden wird bei der Kasse, nicht in der Praxis. Deshalb hängt viel daran, was der Arzt auf das Blatt schreibt: nicht die Diagnose allein, sondern der Zusammenhang zwischen Ihrer Einschränkung und dem, was Sie ohne das Fahrzeug nicht mehr erreichen.

Warum die Verordnung rechtlich nur ein Baustein ist

Der Anspruch auf ein Hilfsmittel steht in § 33 Absatz 1 Satz 1 SGB V. Danach besteht er für Hilfsmittel, die "im Einzelfall erforderlich" sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Bei einem Elektromobil geht es fast immer um den letzten Punkt, den Behinderungsausgleich.

Interessant ist eine Regel, die viele nicht kennen: Nach § 33 Absatz 5a Satz 1 SGB V ist eine vertragsärztliche Verordnung nur dann erforderlich, "soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist". Satz 3 derselben Vorschrift erlaubt den Kassen aber ausdrücklich, eine Verordnung zu verlangen, wenn sie nicht auf die Genehmigung verzichtet haben. Praktisch heißt das: Besorgen Sie die Verordnung. Diskutieren Sie nicht über die Frage, ob sie nötig ist.

Welcher Arzt die Verordnung ausstellt

Ausstellen kann sie jede Vertragsärztin und jeder Vertragsarzt. In der Praxis gibt es zwei brauchbare Wege:

• Die Hausarztpraxis. Sie kennt den Alltag, die Wegstrecken, die Begleiterkrankungen und oft auch die Wohnsituation. Das ist für die Begründung mehr wert als ein Fachbefund ohne Alltagsbezug.
• Die Facharztpraxis. Orthopädie, Neurologie, Kardiologie oder Pneumologie liefern den Befund, der die Einschränkung messbar macht.

Am tragfähigsten ist die Kombination: Der Facharzt liefert den Befund, die Hausarztpraxis schreibt die Verordnung und nimmt den Befund in die Begründung auf.

Was auf der Verordnung stehen sollte

Eine Verordnung mit nur einer Diagnose und dem Wort "Elektromobil" wird oft zurückgewiesen oder nachgefordert. Bitten Sie darum, dass diese Punkte auftauchen:

• Die Diagnosen, die das Gehen einschränken, nicht nur die Hauptdiagnose.
• Der Befund in Zahlen, soweit es welche gibt: mögliche Gehstrecke in Metern, wie lange das dauert, was danach passiert (Schmerz, Atemnot, Sturzgefahr).
• Welche einfacheren Hilfsmittel schon erprobt wurden und warum sie nicht ausreichen. Rollator, Handstock, Handrollstuhl sind die üblichen Vorstufen.
• Was ohne das Fahrzeug nicht mehr erreichbar ist, und zwar konkret: Lebensmittelgeschäft, Apotheke, Arztpraxis, Briefkasten.
• Die Begründung, warum ein Elektromobil passt und nicht ein Elektrorollstuhl. Ein Elektromobil setzt voraus, dass Sie frei sitzen, lenken und sich selbst umsetzen können.
• Die Angabe, dass ein dauerhafter Bedarf besteht, und nicht nur für einige Wochen.

Wenn Ihnen eine Nummer aus dem Hilfsmittelverzeichnis bekannt ist, darf sie mit auf die Verordnung. Nötig ist das nicht. Wie dieses Verzeichnis aufgebaut ist, erklärt der Artikel Hilfsmittelverzeichnis.

Der Punkt, an dem die meisten Anträge scheitern

Die Krankenkassen prüfen, ob das Fahrzeug den Nahbereich der Wohnung erschließt, also die alltäglichen Wege des Grundbedürfnisses Mobilität. Anträge, die vor allem mit Ausflügen, Vereinsleben oder Besuchen in der Nachbargemeinde begründet sind, werden häufiger abgelehnt als solche, die den Einkauf und den Arztbesuch in den Mittelpunkt stellen.

Wie eng oder weit dieser Nahbereich ausgelegt wird, handhaben Kassen und Sozialgerichte unterschiedlich. Verlassen Sie sich hier nicht auf eine Zahl, die Ihnen irgendwo genannt wird, sondern beschreiben Sie Ihre tatsächlichen Wege. Der zweite Streitpunkt aus § 33 Absatz 1 Satz 1 SGB V sind die "allgemeinen Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens": Kassen argumentieren gelegentlich, ein Elektromobil sei so etwas. Das ist umstritten und wird im Einzelfall entschieden.

Was nach dem Rezept passiert

Der Weg ist fast immer derselbe:

1. Sie gehen mit der Verordnung zu einem Leistungserbringer, meist einem Sanitätshaus. Nach § 33 Absatz 6 Satz 1 SGB V können Sie jeden wählen, der Vertragspartner Ihrer Kasse ist. Satz 2 verbietet es Ärzten und Kassen ausdrücklich, Sie zu einem bestimmten Anbieter zu schicken.
2. Der Leistungserbringer erstellt einen Kostenvoranschlag und reicht ihn mit der Verordnung bei der Kasse ein. Das ist der Antrag.
3. Die Kasse prüft mit eigenem Personal. In geeigneten Fällen darf sie den Medizinischen Dienst einschalten (§ 33 Absatz 5b SGB V in Verbindung mit § 275 Absatz 3 Nummer 1 SGB V).
4. Es kommt ein Bescheid.

Für die Entscheidung gilt § 13 Absatz 3a SGB V: drei Wochen nach Eingang des Antrags, und fünf Wochen, wenn eine gutachtliche Stellungnahme eingeholt wird. Hält die Kasse die Frist nicht ein, muss sie das rechtzeitig und mit Gründen schriftlich mitteilen. Fehlt diese Mitteilung, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (§ 13 Absatz 3a Satz 6 SGB V). Notieren Sie sich deshalb das Datum, an dem der Antrag bei der Kasse eingegangen ist.

Zwei Dinge gehören noch zur Erwartung: Die Kasse darf das Fahrzeug leihweise überlassen, statt es Ihnen zu übereignen (§ 33 Absatz 5 SGB V). Und als Erwachsener leisten Sie eine Zuzahlung, die sich nach § 33 Absatz 8 Satz 1 in Verbindung mit § 61 Satz 1 SGB V berechnet: zehn Prozent des Abgabepreises, mindestens fünf und höchstens zehn Euro. Wünsche über das Notwendige hinaus zahlen Sie selbst (§ 33 Absatz 1 Satz 9 SGB V).

Der Fehler, der am meisten Geld kostet

Erst kaufen, dann beantragen. Nach § 13 Absatz 3 Satz 1 SGB V erstattet die Kasse selbst beschaffte Leistungen nur, wenn sie eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Wer vorher zahlt, hat diesen Hebel nicht mehr.

Das heißt nicht, dass ein Privatkauf falsch ist. Es ist nur eine andere Entscheidung: Wer ein gebrauchtes Fahrzeug selbst kauft, ist schneller unterwegs, wählt frei und bleibt Eigentümer, verzichtet aber in der Regel auf die Kostenübernahme. Wer beides prüfen möchte, beantragt zuerst und sieht sich parallel um.

Was Sie jetzt tun können

1. Schreiben Sie vor dem Arzttermin auf einem Zettel auf: mögliche Gehstrecke in Metern, was danach passiert, welche Hilfsmittel Sie schon genutzt haben, und die drei Wege, die Sie ohne Fahrzeug nicht mehr schaffen.
2. Fragen Sie in der Praxis ausdrücklich nach einer Begründung auf der Verordnung, nicht nur nach einer Diagnose.
3. Rufen Sie bei Ihrer Kasse an und fragen Sie zwei Dinge: ob eine Genehmigung verlangt wird und welche Unterlagen sie im Antrag erwartet. Das handhaben die Kassen unterschiedlich.
4. Lassen Sie sich beim Sanitätshaus den Tag notieren, an dem der Antrag abgeschickt wurde, und legen Sie sich das Datum drei Wochen später auf den Kalender.
5. Kommt eine Ablehnung, lesen Sie vor der Antwort den Artikel Widerspruch bei der Krankenkasse. Den ganzen Ablauf beschreibt der Antrag bei der Krankenkasse, den zweiten Weg über die Pflegeversicherung Pflegegrad und Hilfsmittel.